Глава 17. Печень при синдроме Тернера. У пациентов с синдромом Тернера часто встречаются аномалии при проверке печени.

Общее

Изменения, найденные в клетках печени при СТШ, могут быть объяснены одним или более различными механизмами. Часто возможны стеатоз, steatofibrosis и стеатогепатит, вызванные нарушением обмена веществ, которые обычно связаны с избыточным весом. Отмечаются структурные изменения, в том числе по двум конкретным, но редким заболеваниям, – узловой регенеративной гиперплазии и цирроз печени, могут вызвать тяжелые осложнения. Структурные изменения часто связаны с сосудистыми расстройствами печени и других органов. Наконец, изменения желчных протоков, напоминающие небольшие трубочки склерозирующего холангита (болезнь желчных протоков), являются довольно распространенным явлением. Заместительная терапия эстрогенами не вызывает токсического поражения печени и не противопоказаны пациентам с повышенными ферментами печени. Пациентам с СТШ  рекомендуется регулярно проводить анализ ферментов печени (выполняется с помощью анализа крови) для раннего выявления возможных проблем печени.

Введение

Поражение печени часто встречается у взрослых пациентов с синдромом Тернера. Распространенность аномалий по результатам анализа крови для печени (особенно возвышение аминотрансферазы, гамма глутамил трансферазы и щелочной фосфатазы) варьируется в диапазоне от 20 до 80%, в зависимости от возраста пациента, с максимальными значениями у самых старых пациентов.

Несколько причин могут привести к отклонениям результатов анализов по печени у пациентов с СТШ. Основные причины поражения печени, такие как вирусный гепатит или хронический алкоголизм должна быть исключены в первую очередь; их распространенность не увеличичивается при СТШ по сравнению с остальным населением. Предполагается, что избыточный вес и терапия эстрогеном могут вызывать повышение активности ферментов печени. Хотя терапия эстрогеном, безусловно, не является причиной токсического поражения печени у лиц с синдромом Тернера, избыточный вес точно является одной из наиболее частых причин нарушений результатов по анализам печени у женщин с синдромом Тернера.

Долгое время комплексные исследования печени у пациентов с синдромом Тернера не существовали, контрастируя с относительно большим количестом сообщений о случаях при эпидемиологических исследованиях. Совсем недавно групповые исследования с систематическим гистопатологическим исследованием проанализировали гистологические особенности, причины и прогноз поражения печени у пациентов  с синдромом Тернера. Сутью этого исследования стало то, что тяжелые осложнения печени, такие как портальная гипертензия редки, но возможны у пациентов с СТШ. Следовательно, женщинам с синдромом Тернера следует систематически проводить  обследования печени при регулярных медицинских осмотрах, что поможет провести соответствующие расследования в случае обнаружения изменений результатов анализов по печени.

Поражения печени и механизмы проявления проблем печени

В большинстве случаев проблемы печени при синдроме Тернера протекают бессимптомно, обнаруживаются во время систематических анализов крови. В общем, сначала выявляется диагноз синдрома Тернера, до выявления проблем по печени,  но иногда ненормальные результаты анализов крови по печени  могут привести к диагностике синдрома Тернера.

Отмеченные гистологические изменения в печени у пациентов с синдромом Тернера очень разнятся: минимальные аномалии, стеатоз, стеатогепатит,  участие желчного пузыря, цирроз печени и узловая регенеративная гиперплазия. В большинстве первоначальных исследований, механизмы и прогноз по заболеваниям печени не были исследованы, но оказалось, что последствия проблем печени могут иногда быть серьезными. Соответственно, было отмечено повышение в пять раз риска “цирроза печени” при синдроме Тернера, по сравнению с контрольными пациентами. В групповом исследовании, упомянутом выше, где биопсии печени былит проведены у большинства пациентов, были определены три основных типа поражений (Fig. 1). Стеатоз был наиболее распространенным и механизм его развития становится ясным. Для двух других поражений архитектурные изменения с  узловыми образованиями и поражениями желчного пузыря патофизиологические механизмы остаются гипотетическими.

 

Стеатоз печени или жировое перерождение печени

Стеатоз является частью группы безалкогольной жировой дистрофии печени, которая включает в себя спектр травм печени, которые имитируют болезни печени, вызванные алкоголем, у пациентов, которые не злоупотребляют алкоголем. Неалкогольная болезь жировой инфильтрации печени включает в себя сам стеатоз, который имеет доброкачественное течение, и стеатогепатит, который может в конечном итоге может привести к фиброзу (рубцовой ткани в печени) и вызвать прогрессирование цирроза печени. Гистопатологические (изучение биопсии печени под микроскопом) особенности неалкогольной жировой болезни печени были найдены у некоторых пациентов с синдромом Тернера. Избыточный вес и синдром устойчивости к инсулину недавно были признаны, как частые причины неалкогольной жировой болезни печени. Поскольку избыточный вес, определяется по (ИМТ) со значением индекса массы тела выше 25 кг / м2, и сахарный диабет являются частыми при синдроме Тернера, весьма вероятно, что поражения печени отражают те же патофизиологические механизмы, как у пациентов с избыточным весом без синдрома Тернера.

Структурные изменения печени и узловые образования

Обычно печень выглядит очень характерно при биопсии печени – другими словами, структура ткани выглядит одинаково у разных людей. Тем не менее, отмеченные структурные изменения в печени можно наблюдать у некоторых пациентов с синдромом Тернера. Они включают в себя цирроз печени, определяемый как несколько небольших паренхимных узелков с кольцевым фиброзом (наблюдаемым в биопсии печени), а также с узелковой регенеративной гиперплазией. Последний определяется как наличие множественных небольших паренхимных узелков без кольцевого фиброза. Если быть более точными, изменения во внутрипеченочном портале вен, в том числе тромбоз, утолщением интимы, или полное перекрытие и замена на волокнистый рубец, содержащий множество сосудов, что часто связано с со структурным изменением печени; они рассматриваются как особенностиоблитерирующий портала venopathy. Несколько исследований предполагают, что первичное поражение сосудов является причиной структурных изменений описанных выше. Наконец, цирроз печени без видимых причин, известных при хронических заболевания печени при синдроме Тернера, может относиться к конечной стадии сосудистого расстройства. Сосудистые нарушения (в том числе коарктация аорты, аортальный bicuspidia, аневризм церебрального сосуда, желудочно-кишечная телеангиэктазия) распространены в синдроме Тернера  и были обнаружены чаще у пациентов с выраженными структурными изменениями печени. Таким образом, некоторые изменения печени у пациентов с синдромом Тернера могут быть частью общего нарушения с участием сосудов различного размера, типа и расположения. Врожденное происхождение могло бы быть вероятной гипотезой, объясняющей такие сосудистые расстройства.

Поражения желчного пузыря

В то время как наличие билиарной атрезии (состояние, при котором нет никакой возможности выделять желчь) было отмечено только у одного ребенка с синдромом Тернера, невоспалительный, концентрический фиброз малых внутри печеночных желчных протоков, напоминающее первичный склерозирующий холангит, часто отмечается у взрослых пациентов с  синдромом Тернера. У пациентов с синдромом Тернера отмечаются  выше ожидаемой частоты воспалительные заболевания кишечника, которые часто связаны с первичным склерозирующим холангитом. Тем не менее, склерозирующий холангит в основном включает в себя дополнительные печеночные протоки желчи, в то время как только внутри-печеночные желчные протоки вовлечены у пациентов с синдромом Тернера. В дополнение, побочное воспалительное заболевание кишечника, как правило, не наблюдается у пациентов с синдромом Тернера, имеющих желчные поражения. Эти наблюдения показывают, что изменения (называемые протоковым фиброзом) у пациентов с синдромом Тернера вызваны иными (патофизиологическими) механизмами, в отличие от первичного склерозирующиего холангита. …..

Роль ЗГТ

Гепатотоксичность (токсичность печени), вызванная терапией эстрогеном была предложена в качестве основной причины аномальных результатов анализов печенит у пациентов с синдромом Тернера, получающие заместительную гормональную терапию. Тем не менее, роль эстрогена как причины таких анализов никогда не была установлена. Аномальные результаты анализов по печени изменение структуры печени были зарегистрированы и у пациентов с синдромом Тернера независмо от прохождения лечения эстрогеном.  Кроме того, эти изменения не были улучшены путем прекращения заместительной терапии. Таким образом, прекращение заместительной терапии не является необходимым. Кроме того, некоторые исследования показали положительный эффект натуральных эстрогенов на функции печени для пациентов с синдромом Тернера пациентов с синдромом.

Результаты болезни печени

Наблюдения по поражению печени у пациентов с синдромом Тернера

На сегодняшний день только в одном исследовании сообщалось о долгосрочном постоянном наблюдении за пациентами с синдромом Тернера с болезнями печени. В этом групповом исследовании пациенты, направленые в отдел гастроэнтерологии по причине аномальных результатов анализов по печени, были под наблюдением в среднем около девяти лет. В большинстве случаев, беспокойства печени не переходили к явной болезни печени. Сильные осложнения наблюдались у трех пациентов, у всех которых наблюдались структурные изменения печени. … В заключение, сильные осложнения по  печени редко встречаются при синдроме Тернера и наблюдаются только в случае отмеченных структурных изменений.

Результаты при лечении урсодезоксихолевой кислотой

Урсодеоксихолевая кислота обычно рекомендуется при желчных заболеваний, в основном у пациентов с первичным билиарным циррозом. Так как появление жалоб, связанных с желчным пузырем, может произойти примерно в 2/3 случаев у пациентов с синдромом Тернера, у которых повышены ферменты печени, в частности, в случае холестатического профиля, лечение урсодезоксихолевой кислотой часто бывает предложено. Это лечение оказалось эффективным по крайней мере при биологических испытаниях. В одном  исследовании уровни аминотрансферазы сыворотки и щелочной фосфатазы нормализовалась после несколько недель лечения у большинства пациентов после приема урсодезоксихолевой кислоты, хотя фермент печени, гамма глутамил трансфераза остались несколько повышенными. Лечение урсодеоксихолевой кислотой не показало положительных результатов при а биологических тестах у пациентов со структурными изменениями печени. Хотя положительный эффект от лечения урсодезоксихолевой кислотой на анатомические повреждения еще не был зарегистрирован до сих пор, в отсутствие исследований таких случаев, не может исключено и то, что прогрессирование поражений печени может быть отложено при лечении урсодезоксихолевой кислотой. В заключение, лечение урсодезоксихолевой кислотой может иметь некоторое положительное воздействие на пациентов с синдромом Тернера с билиарными поражениями и без структурных изменений печени.

Ведение пациентов с синдромом Тернера, имеющих постоянно повышенные ферменты печени  

Первоначальная оценка

Первоначальная оценка пациентов с синдромом Тернера, имеющих аномальные результаты анализов печени  (более чем за шесть месяцев) должны включать доплер-УЗИ брюшной полости с оценкой кровотока для выявления наличия узлов в печени, гипертонии портала и / или стеатоза печени. В случае выявления изолированного холестатического синдрома при нормальных результатах ультразвукового обследования, должно быть попробвано лечение урсодезоксихолевой кислотой. При ультрасонографическом обследовании в случае обнаружения признаков жировой дистрофии печени, необходимо лечение метаболического синдрома, чтобы избежать осложнений, наблюдаемых при неалкогольной жировой дистрофии печени. Это включает в себя в первую очередь потерю веса. (Fig. 2)

Если при ультразвуковом обследовании были выявлены признаки портальной гипертензии (высокое кровяное давление в печени, которое опять же, происходит редко), должно быть выполнено гистологическое исследование печени (биопсия печени). Если в печени присутствуют структурные изменения, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна установить наличие или отсутствие варикозно расширенных вен пищевода, которые требуют или длительного лечения бета-блокатора или перевзяки варикозно- расширенных вен. Лечение стеатогепатита и желчных поражений основано на коррекции метаболического синдрома и на долгосрочном лечении урсодезоксихолевой кислотой.

Последующее наблюдение

Анализы крови по печени и общий анализ крови рекомендуется выполнять два раза в год для всех пациентов с синдром Тернера с аномальными показателями по ферментам печени. Для пациентов, которым не выполняли биопсию печени при первичной оценке, наличие постоянно повышенных ферментов печени в течение более чем 6-12 месяцев, несмотря на коррекцию метаболического синдрома и /или лечение урсодезоксихолевой кислотой, должна быть рассмотрена биопсия печени. В случае обнаружения структурных изменений печени необходимо выполнять УЗИ брюшной полости один раз в год и эндоскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта каждые три года, чтобы вовремя выявить признаки гипертонии портала.

Источник:http://np.netpublicator.com/netpublication/n75088268