Познай себя. Глава 1-2. СТШ в детстве. Рост

Я знаю, что очень сложно найти какую-то полную современную информацию о СТШ, а не просто сухие и в чем-то даже некорректные описания медицинские.

Screen Shot 2014-03-22 at 6.50.21 PM

Постараюсь представлять информацию из этого источника. В книге 22 главы, 4 части, представлена информация по всем вопросам здоровья, детским и взрослым, начну пока с первых двух глав. Скромненько, но главное – начать) Надеюсь, будет интересно и полезно.

**************

 

Часть 1. Детство с синдромом Тернера и генетика

Глава 1. Синдром Тернера в детстве

Screen Shot 2014-03-22 at 9.36.51 AM Автор главы

 

У многих родителей девочек с Синдромом Тернера бывают очень непростые времена до выяснения окончательного диагноза. Как показывает опыт, очень часто диагноз не ставится вплоть до позднего детства, юношества, или даже только во взрослом возрасте (Глава 9, Эпидемиология), и очень часто только после того, как отсутствие роста становится очевидным, или же какие-то иные симптомы не укажут на диагноз.

Синдром в детстве

У грудничков и детей характерные черты  могут быть очень слыбовыражены, однако, проблемы роста будут часто наблюдаться уже с рождения. Вес при рождении очень часто ниже, с последующим проблематичным набором веса, а так же в с проблемами кормления. Родители, пережившие эти моменты, рассказывают о недостаточной поддержке и понимании со стороны медперсонала, с которым они сталкиваются, и даже с их осуждением за то, что они плохо ухаживают за своим ребенком. После установления диагноза, и после того, как были даны объяснения проблем, родители часто чувствуют облегчение, и отмечают, что это был очень стрессовый период для них и для их ребенка.

В тех случаях, когда диагноз был поставлен в раннем периоде, родителям важно понять, что у девочек с синдромом Тернера свой собственный график роста, и ничего не нужно нагонять, заставляя ребенка много кушать. Частого питания небольшими порциями должно быть достаточно в том случае, если имеются явные проблемы с кормлением, гораздо реже могут понадобиться более серьезные меры, как, например, кормление через зонд.

Недооцененным является тот факт, что многие девочки, кто в раннем детстве показывает продолжительные проблемы с ростом, должны быть проверены на синдром Тернера.

Лимфатический отек и шейная складка

У новоржденных девочек классическими симптомами синдрома Тернера являются отекшие ручки и поверхность ступней, и удержание жидкости (отек) в районе шеи (Fig.1). Такой отек может значительно отличаться у разных детей, может появляться и исчезать в течение детского возраста. Наличие такого отека при рождении указывает на синдром Тернера. Отек образуется за счет скопления лимфы, которая не дренируется через лимфтические каналы как обычно, потому что лимфатические сосуды неправильно развиты. Ногти часто маленькие и плохо сформированы, и из-за отеков вокруг них, может быть трудно избежать раздражения и заражения.

рис1-1

Пока ребенок находится в утробе отек шеи может быть более ярко выражен и может растянуть кожу настолько, что при рождении появляется складка от шеи до плеча. Складка может быть сравнена с крылом или старомодным воротником-хомутом. Если складка очень плотная, это может означать, что движения шеи будут ограничены. С косметической точки зрения складка так же может являться проблемой, но часто мы ждем, как будет все развиваться прежде чем принимать решение об операции.

Неадекватное развитие лимфатических сосудов может сопровождаться неправильным развитием аорты. Аномалии по аорте рассмотрены более подробно позже (Глава 11). Пока что мы просто упомянем сужение (коарктацию), которое может присутствовать на выходе аорты из сердца, и симптомы могут проявляться уже в детстве. Это сужение может привести к уменьшению кровотока к ногам и увеличению кровяного давления на руки. Аномалия может отслеживаться у всех новорожденных, поэтому у всех новорожденных проверяют, чувствуется ли пульс в паху. Если его не наблюдается, то должно быть выполнено ультразвуковое исследование сердца (эхокардигограмма) и в случае необходимости, другие исследования. В очень тяжелых случаях возможно потребуетя операция.

Инфекции среднего уха

Другая очень важная причина раннего диагностирования – повышенный риск повторяющихся инфекций среднего уха, которые в долгосрочной перспективе могут увеличить риск потери слуха. Это происходит потому, что путь от рта к среднему уху, евстахиева труба, неправильно сформирован. Недостаток обмена воздуха в среднем ухе приводит к накоплению жидкости, что может быть очень болезненно и приводит к инфицированию. Лечение проводится при помощи дренажного устройства. При всех этих обстоятельствах рекомендуются регулярные приемы ЛОР-врача, в связи с этим так же рекомендуется проводить проверку слуха (Глава 18). Ослабленный слух может привести к плохому восприятию речи и препятствовать развитию речи.

Зрение

Некоторые девочки с синдромом Тернера так же страдают от косоглазия, поэтому особое внимание должно уделяться и зрению.

Так как очень высока вероятность появления косоглазия совместно с дальнозоркостью, рекомендуются регулярные проверки у офтольмолога, во избежание каких-либо долгосрочных ослаблений зрения.

Почки и мочеиспускание

Рис.2-1 (нажать для увеличения)

Все дети, кто с детства страдал от частых инфекций мочевого пузыря и малого таза, должны быть обследованы на аномалии мочевыводящих путей. В большинстве случаев  прояснить ситуацию поможет ультразвуковое исследование. Аномалии с мочевыводящими путями очень часто встречаются у девочек с синдромом Тернера, зачастую из-за изменений в малом тазу и суженных мочеточников. Причиной может оказаться частичное слияние нижнего региона почек (Fig.2). Очень редко требуется оперативное вмешательство, но это будет зависеть от частоты инфекций мочевыводящих путей и уровня серьезности аномалии. Девочки с повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей и с их аномалиями всегда должны быть под наблюдением врачей, независимо от того, имеется ли синдром Тернера или нет.

Рост

Характерным симптомом синдрома Тернера является медленный рост, который определяется при обнаружении отклонений графика роста от нормальных показателей графиков роста для детей. Очень часто такое отклонение будет заметно уже при рождении, но с 6 лет у большинства девочек с синдромом Тернера гарфик роста точно будет находиться ниже общепринятой кривой роста. Для девочек с синдромом Тернера были составлены специальные графики роста, потому что было доказано, что рост при этом синдроме следует определенным и особенным темпам. Отклонение в росте является настолько характерным, что сразу должно вызвать подозрение наличия синдрома Тернера, если такой диагноз еще не был поставлен.

Темпы роста более подробно рассмотрены далее (Глава 2). Пока что мы всего лишь упомянем, что раннее диагностирование очень важно, потому что лечение при помощи гормона роста может быть начато для большей эффективности уже в детстве. Такое лечение может значительно увеличить окончательный рост.

Причиной замедленного роста является не недостаток гормона роста, который при лечении просто приведет к увеличению роста, а генетически обусловленное изменение развития костей. В добавок к замедленному росту, это изменение может привести к искривлению позвоночника (сколиозу) с широкой грудной клеткой, неправильным расположением локтей, коленей и запястий. Изменения редко заметны, но в ярко-выраженных случаях могут потребовать исследования и лечения хирургом-ортопедом.

Метаболизм

Щитовидная железа, расположенная у передней стенки горла, вырабатывает тиеротропный гормон, который необходим для нормального развития костей и роста. У девочек с синдромом Тернера может наблюдаться недостаток этого гормона. Это приводит не только к подавлению роста, но так же к чувству усталости и набору веса. В некоторых случаях недостаток тиеротропного гормона происходит из-за изменений в иммунной системе, которая вырабатывает антитела, которые атакуют собственные ткани организма (аутоиммунное заболевание). Проверить диагноз можно легко, сдав кровь, а лечение таблетками является довольно простым. Аутоиммунные заболевания происходят немного чаще при синдроме Тернера и рассмотрены далее (Глава 13 и 16), однако, недостаток тиеротропного гормона упомянут здесь, потому что раннее диагностирование и раннее лечение очень важны для хорошего самочувствия и роста.

Школа и обучение

Девочки с синдромом Тернера обладают нормальным интеллектом. Однако, у некоторых девочек могут наблюдаться определенные проблемы в изучении математики, в то время как их языковые навыки вполне нормальны. Могут возникать проблемы концентрации внимания, а так же могут быть проблемы с восприятием пространства, что косвенно может быть связано с проблематичностью выполнения движений. Некоторые девочки отмечают, что иногда они ощущают себя изолированными от общества и это может приводить к социальным проблемам в общении в школе. Существуют группы поддержки, как на госудраственном, так и на международном уровне, которые играют огромную роль в предоставлении информации как родителям, так и девочкам с синдромом Тернера. Они неоценимы в получении признания и понимания проблем, которые могут возникнуть, и могут сопутствовать преодолению таких трудностей и помочь многим девочкам с синдромом Тернера вести абсолютно нормальную жизнь. Очень важно, чтобы врачи, вовлеченные в лечение пациентов с синдромом Тернера, были бы в курсе вышеописанных проблем, которые лучше всего можно преодолеть при вовлечении и координации всячески необходимого участия других специалистов.

Глава 2. Спонтанный рост у девочек с синдромом Тернера

Screen Shot 2014-03-22 at 9.36.15 AMScreen Shot 2014-03-22 at 9.36.28 AMScreen Shot 2014-03-22 at 9.36.41 AM Screen Shot 2014-03-22 at 9.36.37 AM Авторы главы

Замедленный уровень роста и невысокий рост – вот характерные черты девочек с синдромом Тернера, которым подвержены почти все девочки (около 90%). Причиной низкого роста является не недостаток гормона роста или других гормонов, а измнение зон роста костей. Это изменение выражается в пониженной чувствительности к гормону роста, поэтому для стимуляции роста костей требуется гораздо большее количество гормона роста, чем для других девочек. Однако, это не является полным объяснением, потому что даже при лечении высокими дозами гормона роста, рост налаживается только частично.  Причиной тому является так же имеющееся генетическая особенность – у ребенка только одна копия гена SHOX (Short-stature HOmeoboX-содержащий ген) (отвечающий за рост). Ген SHOX рачположен на кончике короткой части Х хромосомы, и ген вырабатывает белок, который играет довольно важную роль в росте и созревании костей в руках и ногах.

Рис.1-2

 

Синяя линия – нормальные девочки, оранжевая линия – девочки с СТШ. Вертикально – высота в см, горизонтально – возраст, лет. Можно нажать для увеличения.

Уменьшенная чувствительность зон роста и отсутствие SHOX гена приводит к тому, что девочки с синдромом Тернера очень плохо растут в течение всего периода роста. К тому же, у большинства девочек не происходит скачок роста в подростковый период из-за недостатка женского гормона (эстрогена).

Новорожденные девочки с синдромом Тернера очень часто меньше других новорожденных девочек. В среднем, девочка с СТ, рожденная в срок, весит около 2800 гр по сравнению с нормальными средними 3300 гр, соответственно с ростом 48 см по сравнению с 51 см. Уменьшенный рост заметен уже сразу на ранних стадиях беременности. У недоношенных до 32 недели девочек с синдромом Тернера еще более низкий вес и рост. Замедленный рост особенно заметен в последние три месяца беременности и оказывает влияние в равной степени как на рост, так и на вес. После рождения, темпы роста в первые годы отличается совсем незначительно от других девочек, но позже рост значительно ниже (Fig.2). В возрасте 12 лет девочки с синдромом Тернера заметно меньше других девочек, но они потихоньку нагонят рост. Это происходит по причине того, что обычно с началом переходного возраста у девочек наблюдается ускоренный темп роста. У многих девочек с синдромом Тернера не наступает период полового созревания, поэтому и не происходит ускоренного темпа роста переходного возраста. Однако, они продолжают расти еще потом в течение нескольких лет, когда другие девочки уже прекращают расти.

рис.2-2

 

Синяя линия – нормальные девочки, оранжевая линия – девочки с СТШ. Вертикальная линия – скорость роста в год в см, горизонтальная линия – возраст, лет. Можно нажать для увеличения.

Взрослые женщины с синдромом Тернера ниже остальных женщин примерно на 20 см. Однако, окончательный рост каждой женщины так же зависит от роста родителей, как это происходит и у других девочек. Если у женщины с синдромом Тернера родители высокие, то она обычно будет более высокой, чем остальные женщины с синдромом Тернера, но все же ниже своих сестер примерно на 20 см. Так же это означает, что девочки с синдромом Тернера из разных этнических групп с разным нормальным средним ростом не будут одного роста. Например, женщина с синдромом Тернера в Северной Европе в среднем около 147 см, в США – 143 см, а в Японии – 139 см.

Нарушения роста затрагивают не только высоту, но и пропорции тела. Обычно у женщин с синдромом Тернера короткие ноги, широкое тело и короткую широкую шею, но размер рук и ног пропорциональны ее росту. Так же может быть нарушен рост определенных костей, но обычно эти изменеия незначительны. Например, две внешних кости в руках (пястные кости)  и ногах (кости плюсны) зачастую более короткие. К тому же, когда девочка с синдромом Тернера вытягивает руки, зачастую в локтевом сгибе угол между предплечьем и нижней частью руки гораздо больше, чем у других девочек, что означает, что она не может полностью выпрямить руки. Зачастую небо высокое, что приводит к тону голоса как бы в нос. Повышенная тенденция к появлению инфекций среднего уха у девочек с синдромом Тернера появляется, скорее всего, из-за воздействия на рост лицевых костей (Глава о слухе). Маленькая нижняя челюсть часто приводит к ниспадающему подбородку, может вызывать ортодонтные проблемы. Искривление позвоночника, так же появляющееся довольно часто, может потребовать лечения.

В развитых странах прием гормона роста немного изменил типичные характеристики женщин с синдромом Тернера, особенно если это касается роста. Более подробно об этом будет рассказно в главе о терапии гормоном роста.

рис3-2

Прогресс роста типичной девочки с СТШ, как процент от высоты нормальных девочек. Вертикально – относительный прогресс роста в %, горизонтально – возраст, лет. Можно нажать для увеличения. 

Источник: http://np.netpublicator.com/netpublication/n75088268, стр.10-21.

*******

Продолжение следует

 

20 комментариев в “Познай себя. Глава 1-2. СТШ в детстве. Рост

  1. Nastia, большое спасибо за информацию! Очень полезная! Нашла ответы на некоторые мучающие меня вопросы. С нетерпением жду продолжения!

  2. Помню,когда дочка только родилась (а родилась она с низкими ростовыми и весовыми показателями) наш врач педиатр всегда говорила,что ребенок не добирает вес потому, что я ее не докармливаю, и предложила увеличить количество смеси и число кормлений.Как только я стала так кормить,ребенок стал мучится от болей в животе и постоянно срыгивать.А вес все стоял на месте.Врач даже был не в курсе,что ребенок может плохо расти и плохо набирать вес еще из-за чего-то,кроме недокорма.
    А в кариотипе у нас как раз имеется повреждение короткого плеча одной из хромосом,в котором и содержится ген,отвечающий за рост и созревание костей.Это многое объясняет,почему дочка родилась изначально маленькая.

  3. Настя, спасибо вам большое за ваши статьи, за эту информацию. Саша ещё раз огромное спасибо за создание этого сайта, и всем вам девочки за участие, за ваш опыт. В нашем городе эндокринологи ничего не знают о СШТ, либо не хотят ничего знать, я всегда думаю, ну почему же так, ведь все учились по одинаковой мед.программе. Как Наташа сказала: “…когда смотрела на Асю, вспомнила лекции о СШТ…”

  4. Olya 157,у нас в городе вообще нет детского эндокринолога,приходится ездить в областной центр за 200 км.И то,толку от этого мало:измерят рост,послушают,ежегодное УЗИ сердца и органов малого таза,напечатают выписку и… до свидания,до следующего года.Про назначение гормона роста и слышать не хотят.
    В России вообще проблемы больных СШТ мало кого интересуют,потому что болезнь редкая,а лечение дорогостоящее.Поэтому и врачи мало информированы,и знают о таких больных только из лекций.

  5. Немного в защиту врачей: любой, даже самый гениальный врач, не может помнить всего, о чем когда-то рассказывали в институте, если он с этим постоянно не сталкивается. Конечно, это не оправдание, никогда не надо стесняться проконсультироваться у кого-то еще, почитать. Не стыдно не знать, стыдно не спросить. Я отлично помню, как в клинике акушерства и гинекологии им. Снегирева мне гинеколог прямо сказала:”Я не знаю, что делать”. Мы с мамой были в шоке. Хорошо, что после долгих метаний потом наконец повезло.

  6. saida1205, а вставить трубочки в уши (или как это называется, чтобы жидкость не скапливалась – незаметно и быстро очень, за несколько минут), может хирурга-лора такого можно найти? хотя, может вы и так уже все узнавали…

  7. Арише, когда экстренно делали операцию из-за абсцесса, удаляли аденоиды и гланды, тоже вставили трубочки в барабанные перепонки. При этом отитами особо не болела (3 раза за всю жизнь) и на бытовом уровне слух был нормальный, но по результатам тестов были уже проблемы с подвижностью барабанной перепонки. Мне врач сказал, что это из-за постоянно увеличенных и воспаленных аденоидов.

    Настя, спасибо огромное. Я читала эту книгу на английском, но полезно еще раз и в переводе обновить. Становится теперь понятно, как наличие у Ариши клеток с 47ХХХ в какой-то мере компенсируют проявления Тернера.

  8. О, как все знакомо! Нам тоже делали и операцию на ухе, и удаляли полипы, а буквально 2 недели назад вырезали гланды. Юля слышит хорошо, но по результатам теста не на 100 %.

  9. Моя в детстве постоянно слух теряла. Малейший насморк, слух сразу сильно страдал. Однажды телефон игрушечный музыкальный вызвал проблемы со слухом, слишком громкий динамик в ухо орал.
    Но после 9-10 лет, ттт, все нормально. На приборах мы не проверяли, но и повода вроде бы нет.

  10. Нас направили к сурдологу, но мы еще не дошли. Моя до сих пор маниакально помешана на шапках-ушанках. Чуть немножко неплотно прилегает к ушам – начинает завязывать потуже: “Мне уши продует!” Намучалась маленькая с больными ушками в доме ребенка, ей в 3 годика операцию делали в связи с гнойным отитом, у нее осложнение было – парез лицевого нерва. Представляю, как ей больно было и даже покачать ночью и пожалеть ее там было некому.

Добавить комментарий