После прохождения полового созревания почти всем женщинам с синдромом Тернера может понадобиться лечение женскими гормонами (заместительная терапия)

Вторую часть книги о заболеваниях начну делать после третьей части, которую сделаю для 19 и 22 главы.

Глава 19. Лечение половыми гормонами

После прохождения полового созревания почти всем женщинам с синдромом Тернера может понадобиться лечение женскими гормонами (заместительная терапия), независимо от того, наступило половое созревание само или было вызвано приемом эстрогена. Обычно взрослые женщины вырабатывают сами эстроген, прогестрон (гестаген) и тестостерон (андроген), а так же и другие более слабые эстрогены и андрогены. Эти гормоны вырабатываются надпочечниками и яичниками (Fig.1). Как видно на изображении, как мужчины так и женщины вырабатывают одни и те же гормоны, поэтому неверно их называть «мужские» и «женские» половые гормоны. У женщин почти весь эстроген и прогестрон вырабатываются яичниками, тогда как почти половина их тестостерона производится яичниками так же, а вторая его половина вырабатывается надпочечниками. В теории это означает, что у женщины с синдромом Тернера, у которой не функционируют яичники, отсутствует выработка почти всего эстрогена, которая должна быть, тогда как выработка тестостерона снижена всего на половину. Научные исследования выявили, что так на самом деле происходит у женщин с синдромом Тернера.

 (нажать для увеличения)

Рис.1

Эстроген и андроген – женщины и мужчины. Половые гормоны производятся сложной системой энзимов, которая преобразует холестерол за несколько этапов в разные половые горомны. Часть этих процессов происходит в надпочечниках и яйцеклетках, тогда как остальная часть процесса может происходить в различных тканях организма. Cульфат дегидроэпиандростерона  (DHEAS), дегидроэпиандростерон (DHEA) и андростендион в гормонах имеют очень маленький андрогенный эффект, в отличие от тестростерона и дигидротестостерона.

Называя эстрогены и андрогены женскими и мужскими половыми гормонами может быть неверным, так как у мужчин существует значительное производство эстрогена, а у женщин – значительное производство андрогена.

Нормальные уровни для женщины:

Тестостерон (nmol/l): 1 (0,55-1,8)

Эстрадиол (pmol/l): 120-770 (<40-2400)

Нормальные уровни для мужчин:

Тестостерон (nmol/l): 14,6 (8,4-25,4)

Эстрадиол (pmol/l): 110 (48-170)

Почему половые гормоны важны?

Научного обоснования важности половых гормонов относительно поддержки хорошего состояния здоровья до конца нет, но нет сомнения, что эти гормоны на самом деле играют очень важную роль. На рисунке 2 (Fig.2) изображены несколько видов воздействия недостатка половых гормонов на функции организма при синдроме Тернера. Мы до конца не понимаем всех подробностей этих воздействий, и не все причинно-следственные связи были однозначно доказаны.

 (нажать для увеличения), мелкие надписи подписаны в след.рисунке

Рис.2

На этом рисунке отображены серъезные последствия недостающих генов в Х хромосоме и/или преждевременного угасания функций яичников и вследствие этого появление женского гипогонадизма (отсутствия эстрадиола), что наблюдается при синдроме Тернера. Гипогонадизм влияет очень широко и затрагивает: (1) разные гормональные уровни, (2) сердечно-сосудистые вопросы, (3) функции метаболизма, (4) функции, связанные с половыми гормонами, в частности бесплодие. Кроме этого, растущее количество доказательств свидетельствует о том, что гипогонадизм при синдроме Тернера приводит прямо либо косвенно к понижению качества уровня жизни. Нехватка генов в Х хромосоме сопричастна в присутствии повышенных рисков врожденных недугов, хотя конкретные гены идентифицированы не были. Стрелками указаны возможные последствия, не все взаимодействия были показаны научными исследованиями. В данной схеме не указано воздействие на центральную неврную систему. VO2max – максимальный объем трансортировки и использования кислорода во время усиленных упражнений, IL-6  – интерлейкин 6, IL-8 – интерлейкин 8, TNF-a – фактор-а некроза опухоли, PTH- паращитовидный гормон. 

 

Форма тела и развитие диабета

Женские половые гормоны важны при развитии структуры распределения женских жировых тканей и продолжающаяся терапия уже во взрослом возрасте помогает поддерживать распределение этих тканей. В дополнение к этому у эстрогена есть слабое воздействие на развитие мышц и он помогает развивать мышечную массу тела. Несколько исследований рассматривали результаты воздействия женских гормонов на метаболизм глюкозы, и, в следствие этого, развития диабета 2 типа. Пока не существует доказанной связи, но похоже, что лечение эстрогеном снижает количество новых случаев диабета, что очень важно при синдроме Тернера, при котором случаи возникновения диабета очень высоки.

Матка

Сегодня многие женщины с синдромом Тернера могут выбрать воспользоваться донорской яйцеклеткой (Глава 22) и таким образом иметь возможность завести детей. После полового созревания матка продолжает расти еще несколько лет. Некоторые исследования показали, что женщинам с синдромом Тернера часто необходимо большее количество эстрогена для того, чтобы матка достигла взрослого размера.

Половая функция

Для полового акта или для сексуальных мыслей не требуются женские половые гормоны, но они необходимы для нормального функционирования влагалища, чтобы у него появлялась смазка во время сексуальной стимуляции. Мужской половой гормон, тестостерон, так же играет роль для нормальной половой функции, как и некоторые другие факторы, как личность, детство, и первый сексуальный опыт.

Развитие груди

После полового созревания необходима гормональная заместительная терапия, если необходимо развить размер и форму груди. Эстроген требуется, если есть желание забеременеть, так же он играет роль для нормального производства молока в период вскармливания грудью.

Плотность костей

После полового созревания эстроген является самым важным гормоном для поддержания и продолжения затвердения костей, с целью предоствращения остеопороза. Недавно было доказано, что гормональная заместительная терапия у женщин с синдромом Тернера предотвращает потерю кальция в костях.

Кровеносные сосуды и кровяное давление

Повышенное кровяное давление часто встречается у подростков и женщин с синдромом Тернера. Постоянное повышенное кровяное давление очень влияет на здоровье всех людей, но особенно на здоровье женщин с синдромом Тернера, у которых могут быть проблемы с расширенной и рассеченной аортой. Эстроген обладает низким воздействием на снижение кровяного давления, но в целом, вместе с положительным эффектом воздействия на структуру кровеносных сосудов и подавлением ранних стадий атеросклероза, он действует положительно. Мы еще не знаем всего о положительном воздействии (эстрогена) на кровеносные сосуды и кровяное давление.  Так же как и не знаем, какой вид, длительность терапии эстрогеном смогли бы стать оптимальными, но будем надеяться, что будущие исследования это прояснят.

Печень

У печени огромное количество функций: производство ряда важных белков, работа над распадом различных веществ (детоксификация этих веществ), выделение желчи в кишечник, что делает ее вовлеченной во всасывание питательных веществ. Измерить функции печени можно на основании состава различных энзимов, белков и желчных предшественников в крови. Все вместе это будет называться анализами проверки работы печени. В частности, у женщин с синдромом Тернера результаты анализов энзимов печени, уровень которых замерялся в крови, часто бывают слишком высокими (Глава 17). Несколько исследований показали, что прием эстрогенов положительно влияли на эти энзимы печени. Неизвестным остается вопрос, будет ли наблюдаться меньше проблем с печенью в долгосрочной перспективе у женщин с синдромом Тернера, получающих лечение половыми гормонами.

Мозг

Как было описано в главе о половом созревании (Глава 5), половые гормоны оказывают влияние на развитие мозга. Заканчивается ли это развитие после успешного полового развития или же от половых гормонов, в частности от эстрогена, и далее будет наблюдаться эффект на развитие, до сих пор не ясно. Но несколько исследований показали, что половые гормоны оказывают положительный эффект на ряд важных функций мозга во взрослом возрасте.

Какой вид заместительной гормональной терапии должен быть выписан?

Когда  процессы полового развития окончательно завершились – развитие груди прошло хорошо, прошла первая менструация, матка выросла, гормональная терапия должна проходить в зависимости от того, чего пожелает женщина. Целью лечения является обеспечение оптимального здоровья на долгие годы вперед. Поэтому, лечение должно быть подробно рассмотрено с врачом, и пациент должна переключаться с препарата на препарат в зависимости от необходимости. Так как лечение будет проходить в течение долгих лет, то стоит изучить вопрос, какие препараты наиболее подходят пациенту. Обычно препарат пробуют в течение трех месяцев, прежде чем прийти к выводу об оптимальности этого препарата, или же необходимости попробовать другой препарат.

Сейчас доступно множество препаратов. В Европе существует препарты, некоторые из которых могут отличаться от тех, которые в наличии в США или Японии. Главными препаратами остаются оральные контрацептивы, которые защищают от нежелательной беременности, и препараты для заместительной гормональной терапии. В Европе оральные контрацептивы состоят из синтетических эстрогена и гестагена, а препараты для заместительной гормональной терапии – из человеческого эстрогена и синтетического гестагена. Последние не действуют как надежные противозачаточные пилюли, и поэтому не должны использоваться теми немногочисленными женщинами с синдромом Тернера, которые могут забеременеть, если не хотели бы. Заместительное гормональное лечение может быть в виде приема пилюль (оральное применение), пластырей (применение через кожу) или как гели (применение через кожу). Так же эстроген можно принимать в виде спрея для носа путем вдыхания через нос, но этот продукт почему то не получил широкого принятия массами.

В США перпараты для заместительной гормональной терапии чаще всего предлагаются в виде эстрогена, полченного из лошадиной мочи, и синтетического гестагена. В некоторых случаях проволочная спираль с гестагеном, вставленная в матку, может быть хорошей альтернативой пилюлям, особенно если менструации не регулярны.

Важно отметить, что у нас все еще недостаточно знаний о множествах возможностей заместительной гормональной терапии. Поэтому, на данный момент невозможно с абсолютной точностью сказать, какой вид лечения лучший. Ни то, что касается кратковременного лечения, ни долговременного.

Каковы резултаты лечения и как долго следует принимать препараты заместительной гормональной терапии?

Точных выводов по поводу результатов лечения нет, но имеются достаточные доказательства того, какие дозировки, которые прописывались в последние годы, оказались слишком низкими, и недавние исследования показали, что должны приниматься увеличенные дозировки половых гормонов для обеспечения удовлетворительных результатов роста маткии и укрепления костей.

Мы думаем, что для женщин с синдромом Тернера целью должна быть нормализация уровней женских гормонов (эстрадиола, FSH и LH). Это означает, что многим молодым женщинам с синдромом Тернера требуются дозировки эстрогена, превышающие 2 мг, которые обычно прописывали. На практике это означает, что многим женщинам может потребоваться 3-4 мг эстрадиола (17b-эстрадиол) и гестагена.

Так же достоверно не известно, как долго женщины должны продолжать  заместительную гормональную терапию. В силу отсутствия совершенных знаний на эту тему, консенсусом на данный момент является подражание (мимикирование) процессов в женском организме, у которого есть нормальные менструации. Это означает, что женщины должны получать заместительную гормональную терапию на протяжении 40 лет (первая менструация в 13 лет, менопауза – в 53 года, данные Дании). Если половое созревание наступает около 12-13 лет, заместительная гормональная терапия должна прекратиться в 53 года. Однако, если терапия не начиналась во время, началась позже, что встречается часто в жизни у женщин с синдромом Тернера, терапия должна продолжаться до более старшего возраста.

********************

Источник: http://np.netpublicator.com/netpublication/n75088268

Продолжение следует